In Nederland ondergaan jaarlijks ruim 3000 mensen een amputatie van de onderste extremiteit, van heup tot voorvoet niveau.1 Een belangrijk doel na de amputatie is het herwinnen van de sta­ en loopmobiliteit met behulp van een prothese. Echter meer dan 50% van de beenprothesegebruikers heeft klachten over de prothese met vaak grote consequenties voor de ervaren kwaliteit van leven en is het, gezien deze bevinding, opvallend dat na levering de prothese niet systematisch wordt geëvalueerd naar tevredenheid.2,3

DR. E.C.T. (ERWIN) BAARS
Revalidatiearts, de Vogellanden centrum voor revalidatie Zwolle

CASUS 1*
Mevrouw A is een 45-jarige vrouw met een transtibiale amputatie na een trauma die het prothesespreekuur bezoekt voor levering van haar nieuwe prothese. Zij trekt deze vlot aan en loopt er mee weg. Wij zien haar fraai symmetrisch lopen zonder hulpmiddelen met een goede kokerfitting en willen vervolgens het consult afronden. Mevrouw merkt op dat de prothesekoker is uitgevoerd in de standaard roze kleur. Zij wenst echter een zwarte koker, want al haar kleding is zwart. Zij geeft verontwaar- digd aan dat haar niet is gevraagd naar de gewenste kleur en zij nu niet tevreden is over de nieuwe prothese. Wij spreken met haar af om een nieuwe koker te maken in de zwarte kleur.

CASUS 2*
Meneer B is een 25-jarige man met een transtibiale amputatie na een trauma die het prothesespreekuur bezoekt met klachten van blaarvorming en roodheid aan de stomp bij het gebruiken van zijn onderbeenprothese. Deze klachten komen regelmatig voor waarbij hij telkens de prothese een periode niet kan dragen. Dit heeft tot gevolg dat hij op die momenten zijn werk niet kan uitvoeren als vertegenwoordiger. Meneer heeft een tijdelijk arbeidscontract en is bang ontslagen te worden. Meerdere aanpassingen aan de koker zijn uitgevoerd, maar die hebben slechts een tijdelijk effect. Na genezing van de stompwonden maakt de instrumentmaker een nieuwe koker, met vermindering van druk op het wondgebied, in de hoop dat er geen nieuwe wonden ontstaan.

CASUS 3*
Meneer C is een 65-jarige man, met een transtibiale amputatie vanwege een vasculaire insufficiëntie, die het prothesespreekuur bezoek. Hij geeft aan niet tevreden te zijn over zijn onderbeenprothese en vertelt ’s avonds ‘die poot’ in de hoek van de kamer te gooien. Bij het door vragen geeft hij aan dat zijn vrouw nog veel moeite heeft met zijn beenamputatie. Meneer moet van haar als eerste naar bed zodat zij niet ziet hoe hij de prothese uit doet en ook niet de stomp hoeft te zien. Hierdoor gaat hij voor zijn doen te vroeg naar bed en ligt lang wakker. Wij bieden meneer aan om samen met zijn vrouw een gesprek te hebben met de maatschappelijk werker om zo het acceptatieprobleem van zijn vrouw in relatie tot de amputatie te bespreken.

*Fictieve casus, gebaseerd op de praktijk.

De prothese, prothesetevredenheid en de prothese-evaluatiechecklist

Voordat de persoon met een amputatie een prothese kan gebruiken is hier een heel proces aan voorafgegaan. Na de amputatie is het van belang compressie op de stomp uit te oefenen met behulp van een drukverband, gips of afneembaar rigide stompkoker, om zo oedeemvorming in de stomp tegen te gaan en deze voor te bereiden op fitting in de prothesekoker. Het aanmeten van een prothesekoker vindt pas plaats zodra de amputatiestomp hiervoor geschikt is oftewel ‘protheserijp’, met een genezen operatiewond en bij voorkeur afwezigheid van oedeem. De prothesekoker vormt de verbinding tussen de amputatiestomp en de prothese en heeft een grote invloed op de fitting en het comfort van de prothese. Bij een goede prothesefit is de amputatiestomp op het juiste niveau in de koker, met de patella geplaatst in de patella-uitsparing tijdens het belasten van de prothese (figuur 1). De prothesevoet vormt het steunvlak van de prothese en kan stug of soepel bewegen, al naar gelang de gewenste stabiliteit en dynamiek. De prothesevoet beïnvloedt zo voor een groot deel de functionele eigenschappen van de prothese. De cosmese is vaak gemaakt van schuim en heeft als doel de prothese meer te laten lijken op een ‘natuurlijk been’ en bepaalt het uiterlijk van de prothese. Zodra de prothese is aangemeten wordt die gepast door de orthopedisch instrumentmaker en start de prothese looptraining, waarbij de prothesegebruiker de draag- en gebruiksduur van de prothese opbouwt.

Prothesetevredenheid

Patiënttevredenheid over geleverde zorg is veelvuldig onderzocht, echter een uniforme definitie hiervan ontbreekt.4 Globaal kan men stellen dat patiënttevredenheid gerelateerd is aan de mate van overeenkomst tussen hetgeen de patiënt ervaart/waarneemt en zijn/haar verwachtingen.4,5 Als ervaringen en verwachtingen sterk uiteenlopen kan het resulteren in ontevredenheid. Patiënttevredenheid is een belangrijke indicator voor de kwaliteit van de zorg die de patiënt ontvangt en speelt een grote rol in de evaluatie hiervan.4,5

Ontevredenheid over de prothese resulteert vaak in een verminderd gebruik ervan

Prothesetevredenheid van prothesegebruikers is een multidimensionaal en dynamisch (tijdgebonden) construct. Deze is opgebouwd uit een functionele evaluatie door de prothesegebruiker van zijn of haar prothese en wordt beïnvloed door verschillende factoren waaronder prothese uiterlijk, fit en bruikbaarheid, samen met aspecten van de amputatiestomp.3 Ontevredenheid over de prothese resulteert vaak in een verminderd gebruik ervan, waardoor de prothesegebruiker minder deelneemt (participeert) aan activiteiten thuis en op het werk, met negatieve gevolgen voor de ervaren kwaliteit van leven.6 In casus 1 is één eigenschap van de prothese (de kleur) niet naar wens van de gebruiker en casus 2 beschrijft een gebruiker bij wie de prothese niet goed fit en wonden veroorzaakt aan de stomp, met nadelige consequenties voor zijn maatschappelijk functioneren (participeren in arbeid). In casus 3 heeft de echtgenote van een persoon met een amputatie veel moeite met het accepteren van de amputatie, met een negatief effect op het sociaal functioneren (echtelijke relatie), waarbij hij dit tot uiting brengt als ontevredenheid over zijn prothese. Ten behoeve van het construct ‘prothesetevredenheid’ is met behulp van onderzoek gekeken naar welke factoren hier invloed op hebben.3

Factoren die de prothesetevredenheid beïnvloeden

Vele factoren zijn geïdentificeerd die invloed hebben op prothesefit en -tevredenheid.3 Deze factoren zijn te groeperen in twee domeinen: (1) biomedische factoren, oftewel factoren die een relatie hebben met de passing van de prothese aan de stomp, en (2) psychosociale factoren, te weten factoren die een relatie hebben met de manier waarop de prothese past bij de persoon in psychologische en sociale zin. Casus 3 is een duidelijk voorbeeld van ontevredenheid met de psychosociale fit.

De biomedische en prothesegerelateerde factoren zijn vervolgens te verdelen in factoren die een relatie hebben met het uiterlijk, de fit, de eigenschappen en het gebruik van de prothese alsook karakteristieken van de amputatiestomp, waaronder kwaliteit van de huid, aan-/afwezigheid van wonden en het al of niet ervaren van stomppijn en/of fantoompijn. De meeste onderzoeken naar prothesetevredenheid zijn gedaan bij mannelijke prothese- gebruikers met een traumatische oorzaak van de amputatie. Naar verwachting is er verschil in relevantie van factoren bij verschillende groepen van prothesegebruikers. Het is bijvoorbeeld bekend dat vrouwelijke prothesegebruikers minder tevreden zijn over de fit en het uiterlijk van de prothese en ook de beperkte mogelijkheid om verschillende schoenen te kunnen dragen.7

De prothese-evaluatiechecklist

Ten behoeve van het systematisch evalueren van de beenprothese naar tevredenheid is een checklist geconstrueerd waarin bio- medische en prothesegerelateerde factoren zijn opgenomen (figuur 2).3 In een onderzoeksopstelling tijdens het prothese- controlespreekuur is de checklist gebruikt bij 82 prothesegebruikers (tabel 1). Problemen die door de prothesegebruiker vooraf aan het prothesespreekuur werden aangegeven gingen vooral over de prothesefit (33%). Daarnaast waren er prothesegebruikers die ontevreden waren over het gebruik/bruikbaarheid van de prothese (32%) en over bepaalde eigenschappen van de prothese (26%). Een relatief klein percentage (11%) was ontevreden over het uiterlijk van de prothese. 52% van de gebruikers gaf stomp gerelateerde klachten aan, met name drukpunten op de huid (26%) en het ervaren van fantoompijn (27%). Opvallend was dat een groter aantal factoren van ontevredenheid werd gemeld tijdens het consult, bij gebruik van de checklist, dan vooraf door de prothesegebruiker werd gemeld. Vijftig procent van de prothesegebruikers die aanvankelijk geen presenterende klacht aangaven, meldde tijdens de prothesecontrole met de checklist toch factoren van ontevredenheid. Prothese- gebruikers gaven tijdens het consult aan zich door het gebruik van de checklist beter begrepen te voelen door de instrumentmaker.

Conclusie/Aanbeveling

Het bereiken en behouden van een goede prothesetevredenheid is geen vanzelfsprekendheid. Prothesetevredenheid is een multifactorieel construct waarin meerdere domeinen te onder- scheiden zijn, te weten prothese gerelateerd, stomp gerelateerd en psychosociaal gerelateerd. Tijdens prothesecontroles door de instrumentmaker en revalidatiearts is het van belang, naast aandacht te hebben voor het door de prothesegebruiker gepresenteerde probleem, prothesetevredenheid binnen al deze domeinen te evalueren. Dit kan door het systematisch nalopen van prothesetevredenheid beïnvloedende factoren, bij voorkeur met behulp van een checklist, om vervolgens gericht verbeteringen aan de prothese uit te voeren. Door systematisch de prothese te controleren krijgt de gebruiker eveneens de gelegenheid om psychosociale aspecten te bespreken die mogelijk een relatie hebben met de amputatie en/of het prothesegebruik.

Take home message

Het is aan te bevelen om samen met de prothesegebruiker geregeld zijn of haar prothese systematisch te evalueren, bij voorkeur met behulp van een checklist. Door deze wijze van evalueren voelt de prothesegebruiker zich beter begrepen en geeft die in de regel meer problemen met de prothese en punten van ontevredenheid aan.

Referenties

1. Revalidatie na een beenamputatie, redactie JHB Geertzen, JS Rietman, Koninklijke van Gorcum 2018.
2. Dillingham TR, Pezzin LE, MacKenzie EJ, Burgess AR. Use and satisfaction with prosthetic devices among persons with trauma related amputations, a long-term outcome study. Am J Phys Med Rehabil 2001;80(8):563-71.
3. Baars ECT. Trans-tibial prosthesis fitting and prosthesis satisfaction. Proefschrift Universiteit Groningen 2020.
4. Gill L, White L. A critical review of patient satisfaction. Leadership in health services, 2009;22(1):8-19.
5. Sixma HJ, Kerssens JJ, van Campen C, Peters L. Quality of care from the patient’s perspective: from theoretical concept to a new measuring instrument. Health Expectations. Blackwell Sciences Ltd 1998: 82-95.
6. Wurdeman SR, Stevens PM, Campbell JH. Mobility Analysis of AmpuTees (MAAT I): Quality of life and satisfaction are strongly related to mobility for patients with a lower limb prosthesis. Prosthet Orthot Int. 2018;42:498-503.
7. Major MJ, Hansen AH, Russel Esposito E. Focusing research efforts on the unique needs of women prosthesis users. JPO 2021; Jan 8;Online first.