Ga door naar hoofdcontent
ArtikelenDe juiste zorg op het juiste moment

De juiste zorg op het juiste moment

Vrijdag 17 maart 2017Afbeelding De juiste zorg op het juiste moment

Mensen met een medisch probleem krijgen vaak te maken met meerdere zorgverleners, van ziekenhuis tot eerste lijn. Een goede ketenzorg betekent dat zij de juiste zorg op het juiste moment krijgen, en dat overgangen soepel verlopen. De medisch specialistische revalidatie kan een centrale rol spelen bij het goed afstemmen tussen zorgpartijen. Twee voorbeelden.

Uit de nieuwe zorgstandaard traumatisch hersenletsel blijkt dat licht hersenletsel slecht herkend wordt en dat mensen met een dergelijk letsel daarom nogal eens tussen wal en schip vallen. Ook patiënten met hersenletsel in een chronische fase krijgen vaak niet de aandacht die ze nodig hebben. Er ís wel allerlei zorg, maar die is versnipperd en vaak is onduidelijk wát voor wíe beschikbaar is. Mensen krijgen hierdoor onvoldoende hulp. De Hersenstichting wil dat deze hiaten worden opgevuld door het werk van zorginstanties beter op elkaar af te stemmen – zoals de zorgstandaard ook voorschrijft. Om deze ketenzorg te ontwikkelen, subsidieert en begeleidt zij enkele projecten.

Voortvarend

Een van die projecten loopt in de provincie Friesland, waar Revalidatie Friesland met projectleider Jildau Siderius kartrekker is. ‘Om mensen beter te kunnen helpen, treden we op als spil in de ketenzorg. We hebben overal onze contacten – zowel in de eerste lijn als met ziekenhuizen en patiëntenverenigingen – en we hebben veel kennis in huis over traumatisch hersenletsel.’ Siderius vertelt dat Friesland in april 2015 voortvarend van start ging. ‘We hebben een werkgroep ingesteld met de betrokken zorgverleners; alle deelnemers reageerden enthousiast. De neuzen stonden vanaf het begin dezelfde kant op, waardoor we snel vorderingen maakten. Zo is er overeenstemming bereikt over de organisatiestructuur in onze regio en hebben we de mogelijkheden in kaart gebracht op het gebied van monitoring en signalering, overdracht van zorg, zelfmanagement, mantelzorg en voorlichting.’

Monitoren

Dit jaar zijn ziekenhuizen in de regio Friesland begonnen met het monitoren van patiënten met licht traumatisch hersenletsel. Die komen volgens Siderius doorgaans wel op een spoedeisende hulp, maar een vervolgafspraak blijft soms uit. ‘Een consulent van het ziekenhuis belt nu iedere patiënt na vier tot zes weken op om te vragen hoe het gaat en of er problemen zijn. Is dat zo, dan wordt de patiënt verwezen naar een wijkverpleegkundige of de huisarts, of zo nodig de neuroloog. De patiënt blijft hierdoor in beeld en wordt beter herkend.’ De projectleider benadrukt dat de keten niet ophoudt als de acute zorg en de revalidatie achter de rug zijn, maar ook tijdens de chronische fase doorgaat. ‘We ontwikkelen nu een digitale sociale kaart voor patiënten, mantelzorgers en behandelaars, zodat ze weten welke zorg er in onze provincie wordt aangeboden. Daarin nemen we niet alleen de reguliere zorg op maar bijvoorbeeld ook instanties die begeleiding bieden bij administratie of bij het weer oppakken van huishouden of werk.’

Initïerende en leidende rol

Voor haar afstudeerscriptie voor de master Organisaties, Verandering en Management aan de Universiteit Utrecht onderzocht Emma Heesbeen in samenwerking met Revalidatie Nederland onlangs de rol van de revalidatiearts in de CVA- en in de dwarslaesiezorgketen. Zij concludeert dat die rol initiërend en leidend moet zijn. Ze beveelt bovendien aan dat ketenpartners meer tijd moeten vrijmaken voor ketensamenwerking. Een van de revalidatieartsen die zij sprak is Ellen Maas, werkzaam op de dwarslaesieafdeling van Roessingh. Maas beaamt het belang van ketensamenwerking in de dwarslaesie- zorg. ‘De patiënt moet vanaf het begin van de dwarslaesie tot aan het eind van zijn of haar leven de juiste zorg op het juiste moment op de juiste plek krijgen. Aangezien dwarslaesie de expertise van de revalidatiearts is, zou die voortdurend samen met de patiënt moeten nagaan wat nodig is.’

Bijscholen

Om de dwarslaesieketenzorg in het noorden van het land naar een hoger niveau te tillen, hebben vier revalidatiecentra – Vogellanden in Zwolle, Revalidatie Friesland in Beetsterzwaag en de twee gespecialiseerde dwarslaesiecentra UMCG Centrum voor Revalidatie in Haren/Groningen en Roessingh in Enschede – ruim een jaar geleden de handen ineengeslagen. Maas legt uit dat er voorheen bilaterale contacten waren, maar dat er is besloten alle krachten te bundelen en gebruik te maken van elkaars expertise. ‘Er zijn nu afspraken over wélke behandeling in wélk centrum wordt aangeboden, zodat mensen steeds optimale zorg zo dicht mogelijk bij huis hebben. Ook de behandelprogramma’s zijn op elkaar afgestemd. Verder scholen we vanuit Groningen en Enschede de betrokken medewerkers in Zwolle en Beetsterzwaag bij, waar ze geen aparte dwarslaesieafdeling hebben. Ook gaan we scholing ontwikkelen voor thuiszorgmedewerkers. Die krijgen regelmatig te maken met dwarslaesiepatiënten met blaas-, darm- en/of decubitusproblemen.’

Van elkaar leren

Het verbeteren van de nazorg is volgens Maas belangrijk omdat een dwarslaesie tot allerlei problemen kan leiden. Uiteindelijk doel is deze patiënten te helpen zo zelfstandig mogelijk te blijven. De revalidatiearts van Roessingh merkt dat de nauwere samenwerking tussen de vier centra tevens vakinhoudelijk een positieve uitwerking heeft. ‘We leren van elkaar. Bovendien kennen we elkaars gezichten nu goed en is daardoor de drempel om samen te werken een stuk lager. Om te voorkomen dat mensen lang op behandeling moeten wachten, maken Groningen en Enschede gebruik van elkaars bedden. Acute revalidatie hebben we ‘weggehaald’ uit Zwolle en Beetsterzwaag. Dit verloopt zonder problemen. Door de goede samenwerking is er geen sprake van concurrentie: het belang van de patiënt staat centraal.’

‘Zorgaanbod vaak ondoorzichtig voor revalidant’

Marlous Oortgiesen (34) uit Enschede liep in 1995 een hoge dwarslaesie op door een auto-ongeval. Zij werkt als ervaringsdeskundige op de dwarslaesieafdeling van Roessingh en is adviseur Werk bij het UWV Werkplein. ‘Het is belangrijk dat de zorg goed en efficiënt verloopt. Goede communicatie tussen de ketenpartners is daarbij essentieel. Pas dan kan er bij eventuele problemen snel worden geschakeld en de beste zorg worden geleverd. Ik weet inmiddels goed bij welke instanties ik terechtkan voor medische vragen, zorg en hulpmiddelen, maar in mijn functie als ervaringsdeskundige zie ik wel dat voor revalidanten die wereld vaak nog ondoorzichtig is. Per gemeente is die hulp ook verschillend geregeld. Zelf was ik nog jong toen ik een dwarslaesie kreeg. Ik kan me niet herinneren hoe toen de ketenzorg verliep. Later natuurlijk wel. Zo waren bij woningaanpassingen een ergotherapeut en de gemeente betrokken en verzorgde die gemeente ook het schoolvervoer. Een klein team, bestaande uit mijn ouders, drie wijkverpleegkundigen, een fysiotherapeut en de huisarts, regelde de zorg. Tevens was er een korte lijn met het behandelteam van Roessingh, wat ik allemaal als zeer zinvol en prettig heb ervaren.’

Auteurs

Afbeelding voor John Ekkelboom

John Ekkelboom

Reacties

    Plaats een reactie

    Word gratis RM lid

    Maak eenvoudig je eigen RM-account aan en ervaar extra leesvoordelen.

    Meer weten? Klik snel op onderstaande button

    Afbeelding ‘Ik leer steeds meer vriendjes kennen’ 3

    Schrijf je in!

    Ontvang de RM nieuwsbrief en blijf op de hoogte van de ontwikkelingen over revalidatiemethoden, onderzoek, innovatie en ervaringen van patiënten en zorgverleners.