Doordat ziekenhuizen ernstige ziekten beter kunnen behandelen, blijven patiënten langer in leven. De medisch specialistische revalidatie krijgt hierdoor te maken met complexere patiënten of juist met mensen die kunnen volstaan met alleen poliklinische revalidatie. De medische vooruitgang vraagt om aangepaste revalidatiezorg.

De medische ontwikkelingen gaan in een sneltreinvaart. Specialisten in ziekenhuizen kunnen patiënten steeds beter diagnosticeren en behandelen. Hierdoor blijven meer mensen met een ernstige aandoening, voor wie voorheen geen adequate therapie voorhanden was, langer in leven. Een langer leven betekent overigens vaak ook een leven met extra kwalen en ziektes. En wanneer het om een patiënt met functiebeperkingen gaat, zal wellicht een beroep worden gedaan op de medisch specialistische revalidatie. Deze zorgsector krijgt daardoor met complexere patiënten te maken. Het tegengestelde komt ook voor: door nieuwe behandelingen in het ziekenhuis herstellen mensen beter en hebben daarna anders dan voorheen geen klinische revalidatie meer nodig.

Intra-arteriële therapie

Een mooi voorbeeld van dit laatste is volgens Anne VisserMeily, hoogleraar revalidatiegeneeskunde aan het UMC Utrecht, het herseninfarct. ’Hiervoor zijn nieuwe behandelingen ontwikkeld de intraarteriële trombolyse en de trombectomie om het bloedpropje in de hersenen op te lossen of mechanisch te verwijderen. Door deze interventie neemt de kans af dat patiënten ernstige functionele beperkingen krijgen. Mensen hebben veel vaker voldoende aan poliklinische revalidatie, en in de kliniek blijven dus de ernstig getroffen patiënten over. Ook zien we vaker mensen die voorheen geen overlevingskans hadden. Dit geldt bijvoorbeeld voor degenen die getransplanteerd zijn of revalideren na oncologische problemen. Door effectievere behandelingen blijven zij langer in leven, maar helaas wel met diverse beperkingen, zoals spierzwakte en cognitieve stoornissen naast interne problemen als hartfalen. Voor de revalidatie zijn dit complexe patiënten omdat ze vaak ‘ziek’ zijn. Ze hebben snel infecties, slikken veel medicatie, moeten op controle, enzovoort.’

Expertiseteams

Mede door dit soort ontwikkelingen is de zorg aan het verschuiven, zegt Visser. Zo gaan academische ziekenhuizen en topreferente perifere ziekenhuizen steeds meer met multispecialistische expertiseteams werken. Diagnosen die minder vaak voorkomen, worden nog maar in een paar centra in het land behandeld door specialistische teams. Deze trend zal zich volgens haar voortzetten. ‘Daar kunnen we mooi op aansluiten. Immers bij de complexe ziektebeelden is veelal ook revalidatiegeneeskunde nodig. Vroeger werd dat nog niet zo herkend, maar nu wordt de meerwaarde van ons vak zeker gezien door de collega’s.’ Onlangs had Visser een bespreking op de intensive care van haar ziekenhuis, waar een ICarts haar vroeg of de revalidatie wel genoeg deed om ‘zijn’ ICpatiënten te helpen met hun terugkeer naar werk. ‘Toen dacht ik: dat is toch wel een hele andere instelling dan toen ik ooit begon. Je merkt dat andere medisch specialisten de afgelopen twintig jaar anders zijn opgeleid, waarbij bijvoorbeeld ook aandacht is voor terugkeer naar werk, sport en sociale activiteiten. Dat betekent dat we veel vaker in consult zullen worden gevraagd.’

Triage en hertriage

Ook Sven Schiemanck merkt dat de afgelopen vijftien jaar de veranderingen in de ziekenhuiszorg snel zijn gegaan. Hij is revalidatiearts in het Leids Universitair Medisch Centrum en voorzitter van de VRAwerkgroep CVA Nederland. Een fenomeen dat volgens hem effect heeft op de revalidatiezorg is de kortere ligduur van patiënten in het ziekenhuis, mede door de benchmarking van de zorgverzekeraar. In het ziekenhuis is het streven om voor CVApatiënten de gemiddelde ligduur te verkorten naar zo’n vier tot zes dagen. Op zich vindt hij dit een goede ontwikkeling, maar die vergt wel een snellere triage. ‘Op grond van de functionele prognose, belastbaarheid, trainbaarheid en andere indicatoren, kies je het meest voor de hand liggende uitstroomtraject waar de patiënt verder zal revalideren. Verwachten we dat iemand revalideerbaar en goed belastbaar is en een goede functionele prognose heeft, dan verwijzen we door naar een revalidatiecentrum. Hebben we een minder vitale patiënt met een lage belastbaarheid door comorbiditeit, maar die wel naar huis kan, dan triageren we die persoon voor geriatrische revalidatie in een verpleeghuis.’ Aangezien de ligtijd in het ziekenhuis erg kort is geworden voor een goede voorspelling, acht Schiemanck het noodzakelijk om regelmatig een hertriage te doen binnen de zorgketen, zodat patiënten uiteindelijk altijd op de juiste plek komen. ‘Immers de patiënt herstelt en daardoor dienen de intensiteit en inhoud van de behandeling geoptimaliseerd te worden. Als revalidatieartsen moeten we nauwer samenwerken met verschillende instellingen in de keten, zoals de specialist ouderengeneeskunde en de anderhalve en eerste lijn. Verder moeten we goed op de hoogte zijn van de verwijskaart.’

Nieuwe indicatiestelling

De medische ontwikkelingen in de ziekenhuizen hebben dus niet alleen gevolgen voor de ziekenhuisrevalidatie maar voor de hele keten. Yvette van Horn, revalidatiearts bij Adelante in Hoensbroek, heeft die veranderingen meegemaakt. Eerst op de afdeling voor amputatie en trauma en daarna op die voor dwarslaesiepatiënten. Hoewel het aantal patiënten de afgelopen jaren in Adelante stabiel is gebleven, ziet zij dat de gemiddelde zorgzwaarte is toegenomen. ‘Patiënten die nu via het ziekenhuis naar ons worden doorverwezen, zijn doorgaans ouder en/ of zieker. Al een tijdje geleden hebben we onze indicatiestelling daarop aangepast. Hanteerden we altijd een leeftijdsgrens van 65/70 jaar, nu laten we het afhangen van het niveau waarop iemand functioneerde vóór het incident. Als de patiënt een vrij actief en zelfstandig leven leidde, dan verwacht je een betere uitkomst dan van iemand die extreem gesteld achter de geraniums zat. De leeftijd is minder bepalend, hoewel het herstel bij ouderen natuurlijk minder snel gaat.’

Klinisch redeneren                                   

De zorg wordt complexer en zwaarder, constateert ook Van Horn. Steeds vaker verwijzen ziekenhuizen patiënten door die naast functionele problemen ook kampen met diagnosen als suikerziekte, COPD en psychiatrische aandoeningen. Dit betekent volgens haar dat niet alleen de geleverde revalidatiezorg goed op orde moet zijn maar ook de basis-medische zorg. Pas dan is het mogelijk om naast de functiebeperkingen ook de comorbiditeit, zoals hoge bloeddruk, longontstekingen en urineweg-infecties, te behandelen. Om die extra zorg te bieden, heeft Adelante enkele jaren geleden samen met de Maastricht UMC+ Academie de bijscholingscursus Klinisch redeneren ontwikkeld voor de verpleegkundigen, verzorgenden en artsen van het revalidatiecentrum. Van Horn: ‘De bedoeling hiervan is dat we allemaal op dezelfde manier – volgens de ABCDEmethode – systematisch patiëntenproblemen analyseren en daarover op een eenduidige manier met elkaar communiceren. Voorheen gebeurde dat vooral gevoelsmatig. Natuurlijk lukt deze omwenteling niet van de ene op de andere dag. Zo’n cultuurverandering duurt jaren. Over de financiële gevolgen van die extra inzet zijn nog geen gesprekken met de zorgverzekeraars gevoerd. Deze trend is moeilijk in cijfers uit te drukken. We hebben namelijk nog geen voormetingen gedaan. Er zouden gelden van de ziekenhuizen naar ons moeten vloeien. Dit onderwerp gaan we zeker binnenkort aankaarten.’

Meer geduld

Ook op het gebied van amputaties ziet Van Horn dat het aantal problematische patiënten is toegenomen. Er zijn meer patiënten met ernstig vaatlijden die overleven, met als gevolg een noodzakelijke amputatie, steeds vaker dubbelzijdig. Door dat vaatlijden hebben zij dikwijls ook nieren cardiale problemen met soms een CVA erbij. Vaatproblemen zijn evenals oncologische problemen volgens Van Horn ook veel vaker de oorzaak van een dwarslaesie. ‘Vroeger had je vooral jongere traumatische dwarslaesiepatiënten. Nu zien we juist ouderen die dankzij een geslaagde behandeling van kanker of vaatlijden overleven, maar daardoor wel een dwarslaesie oplopen. Hun herstel duurt langer en vergt een andere aanpak van de therapeuten. Je moet meer geduld hebben en op een gepaste manier werken aan de spieropbouw. Ook moet je rekening houden met een eventuele partner die ouder wordt. Gaat het bij jongeren vooral over school, opleiding en/of werk, bij oudere patiënten is het essentieel dat er goede mantelzorg is.’

Sneller overnemen

Met de omringende ziekenhuizen heeft Adelante inmiddels afspraken gemaakt om patiënten sneller te kunnen overnemen. Zo heeft het revalidatiecentrum sinds enkele jaren een SteppedCareafdeling voor CVApatiënten, waar zij binnen 48 uur kunnen worden opgenomen mits zij stabiel zijn. Van Horn vermoedt dat er ook voor andere diagnosegroepen dergelijke afspraken zullen komen. ‘Met het Maastricht UMC+ hebben we nu de afspraak om hun traumapatiënten binnen vijf dagen over te nemen, om zo snel mogelijk hier met het revalidatietraject te beginnen. Dat is een goede ontwikkeling. Het ziekenhuis kijkt toch minder met een revalidatiebril naar de patiënt. Hun taak is de patiënt zodanig beter te maken dat die snel de deur uit kan. Wij werken vervolgens toe naar hernieuwde zelfstandigheid.’

Jos Dekkers
APK’tjes als nazorg
De oorzaak van een dwarslaesie is lang niet altijd een ongeval, zoals vaak wordt gedacht, zegt Jos Dekkers. Hij is voorzitter van Dwarslaesie Organisatie Nederland. ’Steeds vaker zijn het mensen met een tumor of vaatlijden die dankzij betere behandelingen in leven blijven, maar daardoor wel een dwarslaesie oplopen. De medische vooruitgang heeft er ook voor gezorgd dat dwarslaesiepatiënten veel ouder worden dan vroeger. Dit alles betekent dat we met een veel oudere populatie te maken krijgen. Daar moet uiteraard de revalidatie zorg op worden afgestemd. Immers op je dertigste revalideren is toch iets anders dan op je zeventigste. De gemiddelde fitheid en souplesse van ouderen zijn minder. En losstaand van die dwarslaesie krijgen ze ook met ouderdomsverschijnselen te maken. Daarbij komen dan nog vroegtijdige slijtage, doordat je als rolstoeler altijd alles met armen en schouders moet doen, en een scala aan medische risico’s, zoals decubitus. De revalidatie zal daardoor langer duren en de nazorg wordt steeds belangrijker. Als belangenorganisatie zijn we nu in gesprek met de revalidatieartsen van het Nederlands Vlaams Dwarslaesie Genootschap over hoe we een werkzame formule kunnen vinden voor die nazorg. Dat we bijvoorbeeld om de zoveel tijd een APK’tje krijgen in een revalidatiecentrum dat is gespecialiseerd in dwarslaesie. Verder pleiten we voor meer samenwerking met de eerste lijn, waar bijvoorbeeld wondverpleegkundigen onder supervisie van de medisch specialistische revalidatie thuis behandelingen kunnen geven. Er zijn al centra die de eerste stappen hiertoe hebben gezet. Essentieel om al die aangepaste zorg mogelijk te maken, is dat zorgverzekeraars deze problematiek erkennen en daarvoor extra ruimte geven.’