Over wat medisch specialistische revalidatie precies inhoudt en welke patiënten daarvoor in aanmerking komen, lopen de meningen soms uiteen. Een position paper van de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen en een rapport van Zorginstituut Nederland moeten daar nu meer helderheid in aanbrengen. Beide instanties hebben geprobeerd het vakgebied zo goed mogelijk af te bakenen.

Revalidatie is een breed begrip. De term wordt bijvoorbeeld ook toegepast als een fysiotherapeut in de eerste lijn iemand begeleidt na een beenbreuk of operatie. Echter voor begeleiding na complexe aandoeningen is doorverwijzing naar een revalidatiecentrum gewenst. Daar wordt de patiënt behandeld door een interdisciplinair team onder leiding van een revalidatiearts. Maar wanneer is deze medisch specialistische revalidatie noodzakelijk en wat houdt die precies in? Volgens Johan de Wit en Marij van Eijndhoven, beiden adviseur bij de sector Zorg Dichtbij van Zorginstituut Nederland (ZiN), was het altijd moeilijk om een eenduidig antwoord op deze vraag te geven. Van Eijndhoven: ‘Het kwam regelmatig voor dat verzekeraars, verzekerden en zorgaanbieders hierover in discussie gingen. Een patiënt werd dan bijvoorbeeld doorverwezen voor medisch specialistische revalidatie, maar volgens de ver­zekeraar viel de geboden zorg daar dan niet onder en kon die ook niet als zodanig worden gedeclareerd. Wij hebben geprobeerd dat medisch specialistische vakgebied beter af te bakenen, zodat derge­lijke discussies niet meer nodig zijn.’

Stijgende kosten  

Van Eijndhoven doelt op het rapport Medisch-specialistische revali­datie: zorg zoals revalidatieartsen plegen te bieden, dat ZiN - voor­heen het College van Zorgverzekeringen - juni vorig jaar aan VWS-minister Edith Schippers heeft gepresenteerd. Projectleider De Wit benadrukt dat niet alleen de verwarring omtrent het begrip medisch specialistische revalidatie de aanleiding was voor dit rapport. ‘We zagen ook dat de revalidatiezorg aan het veranderen is. Steeds meer mensen doen een beroep op deze zorg. Dit komt onder andere doordat patiënten met complexe beperkingen dankzij de medische technologie in leven blijven, het overheidsbeleid erop is gericht om mensen langer zelfstandig thuis te laten wonen en patiënten sneller uit het ziekenhuis worden ontslagen. Verder zien we dat de kosten voor de medisch specialistische revalidatie de afgelopen jaren zijn gestegen, vooral voor indicaties rond chronische pijn en het bewe­ gingsapparaat. Dat hoeft niet per definitie slecht te zijn, maar het is uiteraard verstandig om dergelijke relatief kostbare zorg alleen in te zetten waar het echt nodig is.’

Interdisciplinaire zorg  

Het ZiN-rapport is in nauw overleg tot stand gekomen met de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) en bran­cheorganisatie Revalidatie Nederland (RN). Het geactualiseerde beroepskader voor revalidatieartsen, de VRA- en RN-nota over indi­catiestelling en de discussies met beide partijen hebben volgens Van Eijndhoven erg geholpen bij het nauwkeurig duiden van de medisch specialistische revalidatie. ‘In die documenten, die binnenkort ver­schijnen, is meegenomen wat dat specialisme inhoudt, welke fasen daarin zijn te onderscheiden, in welke setting een revalidatiearts werkt en wat complexe patiënten zijn die voor die interdisciplinaire zorg in aanmerking zouden moeten komen. Die informatie hebben we gebruikt voor ons rapport. Ook hebben we met een aantal fic­tieve casussen, waarover juist discussies zouden kunnen ontstaan, proberen aan te geven of een behandeling wel of geen medisch spe­cialistische revalidatie is. Verder zijn wij ingegaan op de afbakening tussen de medisch specialistische revalidatie en andere vormen van revalidatiezorg en hebben we aangegeven dat er nog discussies spelen op het gebied van hart- en longrevalidatie. Daar willen we later nog op terugkomen.’ De Wit vult aan dat het rapport niet zozeer over diagnose­groepen gaat, maar over de complexiteit van de patiënt. Hij denkt dat zorgverzekeraars met het rapport een goede handreiking hebben om voortaan individuele aanvragen beter te kun­nen beoordelen. De reacties uit het veld zijn tot nu toe overwegend positief, weten beide ZiN-adviseurs. Eigen vakgebied Gelijktijdig aan dit proces van duiding van medisch specialistische revalidatie door het ZiN, was de VRA bezig met het opstellen van een position paper revalidatiegenees­kunde - deze kwam uit in april 2015 - over de positionering van haar eigen vakgebied. Dat maakte het overleg over en weer extra vruchtbaar. Hans Rietman, voorzitter van de VRA, directeur van Roessingh Research & Development en hoogleraar revalidatiege­neeskunde aan de Universiteit Twente, ver­telt dat hij en zijn collega’s steeds vaker met de vraag werden geconfronteerd: wat is nou revalidatiegeneeskunde? ‘Toen hebben we besloten om in een relatief kort stuk aan te geven wat ons bestaansrecht is en wat we de komende jaren willen bereiken. Bij deze exercitie is de hele VRA betrokken geweest, met meerdere consultatieronden van de leden. Iedereen wilde dat er een goed stuk op tafel kwam. Er werd dan ook flink gediscussieerd.’

Identiteit  

Rietman constateert dat de revalidatiegeneeskunde kampt met een identiteitsprobleem. Niet intern maar naar buiten toe. Zo merkt hij dat het essentieel is om als VRA-voorzitter tijdens de algemene ledenvergaderingen van de Federatie Medisch Specialisten - waar­van de VRA sinds 1 januari 2015 lid is - duidelijk uit te leggen wat de revalidatiegeneeskunde inhoudt. ‘Je werkt steeds meer samen met collega-specialisten en dan is het noodzakelijk om aan te kun­nen geven wat jouw rol in dat samenwerkingsverband is. Maar ook naar ZiN en andere spelers in de gezondheidszorg is het belangrijk te laten zien wat voor specialisme de revalidatiegeneeskunde is.’

Stepped care  

Wat het specialisme inhoudt, staat nu nauwkeurig omschreven in de position paper. Rietman noemt enkele onderwerpen die hij van belang vindt. Zo wordt duidelijk dat de medisch specialistische reva­ lidatie functionele diagnostiek bedrijft volgens het ICF-model, dat staat voor International Classification of Functioning, Disability and Health. ‘We kijken integraal naar de problematiek, de mogelijkheden en het ambitieniveau van onze patiënten - eigen regie en participa­tie staan hierbij centraal - om daarna op basis van de prognose de behandelmogelijkheden volgens het stepped care- model te bepalen. Mensen van wie in het diagnostisch traject blijkt dat ze geen speci­alistische hulp nodig hebben, verwijzen we dus terug naar de eerste lijn. Zo komen alleen de patiënten met complexe problematiek in aanmerking voor interdisciplinaire medisch specialistische revalida­tiebehandeling.’

Complex  

Wat complex is, staat volgens Rietman nu ook mooi omschreven in het ZiN-rapport, waar nodig met casuïstiek. ‘Wij zijn tevreden met dat rapport. Nu is eindelijk duidelijk wat het verschil is tussen de lichtere vormen van revalidatie en medisch specialistische revalida­tie. We hebben veel met de ZiN adviseurs gediscussieerd en geluk­kig zijn we het uiteindelijk met elkaar eens geworden.’ 

Eerdere artikelen over dit onderwerp in Revalidatie Magazine:
Op zoek naar nieuwe grenzen, maart 2007
Diagnoses op de grens, maart 2010

 

Duidelijk: dit is medisch specialistische revalidatie  

Corrie Lankhaar-van Ballegooien (72) kreeg november vorig jaar plotseling een incomplete dwarslaesie als gevolg van een infectie. Ze herstelt weer langzaam, mede dankzij intensieve medisch specialistische revalidatie. ‘Die dag had ik nog ruim een uur gewandeld met mijn schoondochter en daarna boodschappen gedaan. ’s Avonds werd ik rillerig en voelde ik overal prikkelingen. Een aantal uren later kon ik niet meer plassen en zakte ik door mijn benen. De volgende ochtend lukte het me nog wel om met de auto naar de huisarts te gaan, maar even later lag ik in het ziekenhuis. Onderzoek toonde aan dat er zich een bacterie of virus had genesteld in mijn boven­ste ruggenwervel. Uiteindelijk raakte ik vanaf mijn borst helemaal verlamd. Gelukkig bracht de neuroloog mij in contact met een revalidatiearts. Dat gaf goede hoop. In het revalidatiecentrum ging vanaf begin dit jaar een team van therapeuten met mij aan de slag. Ik moest eerst mijn tenen proberen te bewegen en vervolgens omrollen op een tafel, wat onnoemelijk zwaar was. Langzaamaan ging het beter. Ik kon op een gege­ven moment zelfs in een rolstoel en scootmobiel rijden, zwemmen, staan en aardappels schillen en strijken. Binnenkort hoop ik met een rollator te lopen. Het is ongelooflijk wat ik na enkele maanden heb bereikt. De therapeuten werken heel nauw met elkaar samen, waardoor ze telkens perfect inspelen op de vorderingen die ik maak.’

 

En ja: ook dit is medisch specialistische revalidatie  

Oscar van Keulen (30) kampt al dertien jaar met pijn. De afgelopen jaren bewoog hij het liefst zo min mogelijk. Gelukkig kwam kortgeleden definitief een einde aan deze hachelijke situatie na een revalidatieprogramma van tien weken. ‘De pijn begon aan mijn rechterpols door computergebruik.  Ik kwam toen op het briljante idee om met de linkerhand verder te gaan. Helaas kreeg ik aan die kant dezelfde soort pijn. De huisarts schakelde voor mij een fysiotherapeut in, maar ik had geen baat bij de behandelingen. Geleidelijk breidde de pijn zich uit naar mijn beide knieën. Ik durfde nau­welijks meer te bewegen en werd heel passief. De reumatoloog, die geen afwijkingen in mijn gewrichten kon vinden, verwees me door naar een revali­datiecentrum. Daar volgde ik een uitgebreid programma van tien weken onder begeleiding van een team bestaande uit een revalidatiearts, fysiotherapeut met pijnspecialisatie, ergotherapeut, maatschappelijk werker, psycholoog, pijnconsulent en sporttherapeut. Ik kreeg heel veel oefeningen en uitleg over hoe pijn ontstaat en hoe je die door onbe­grip en angst zelf steeds erger kunt maken. De pijn is niet helemaal weg, maar ik kan vrijwel alles weer. Ik woon weer op mijzelf na een tijdelijk verblijf bij mijn ouders en ik heb een baan gevonden als begeleider van mensen met autismespec­trumstoornis. Mijn wereld is gelukkig totaal veranderd.’