Om de kwaliteit van zorg te verbeteren, is het logisch revalidanten naar hun oordeel te vragen.
De revalidatiesector heeft er uiteenlopende methodieken voor, met als laatste aanwinsten de CQ-index en de ervaringsindicatoren. Maar de vraag blijft of organisaties genoeg leren van hun cliënten.

Alle revalidatiecentra in Nederland onderzoeken regelmatig of hun cliënten tevreden zijn over de manier waarop zij zijn behandeld en bejegend. Daarvoor heeft de sector diverse methodieken voorhanden. Een van de centra die op dit gebied alle zeilen bijzet, is Sophia Revalidatie. Volgens Judith Boot, coördinator kwaliteit en veiligheid, is inzicht in de mening van de cliënt noodzakelijk om optimale zorg te kunnen bieden. ‘Wij hielden altijd onder alle revalidanten schriftelijke tevredenheidsenquêtes. Er zijn nu plannen om dat digitaal te doen. Achter de cijfers die deze vragenlijsten opleveren, zitten natuurlijk verhalen. Die proberen we met kwalitatieve instrumenten te achterhalen. Zo kennen wij één-op-één exitgesprekken in de klinische revalidatie. Samen met de cliënt praten we dan over een beperkt aantal thema’s. Verder hebben we evaluatiegesprekken geïntroduceerd. Hierbij nemen we met een groep cliënten volgens een gestructureerde vragenlijst de behandeling van a tot z door.’

Focusgesprekken

Hoewel dergelijke instrumenten volgens Boot zeer zinvol zijn, is ze vooral gecharmeerd van spiegelgesprekken. Steeds meer centra hanteren deze vorm van patiëntenonderzoek, weet ze. ‘Die gesprekken doe je met oudpatiënten of ouders van patiënten. Zij mogen alles vertellen wat hen dwarszit of wat ze juist als positief hebben ervaren. Het betreffende behandelteam zit in de zaal als toehoorders, terwijl een gespreksleider - zelf ben ik dat ook wel eens - de zitting leidt. Na afloop mag het team alleen toelichtende vragen stellen, maar geen discussies aangaan. Zo’n gesprek heeft enorme impact en is zeer leerzaam voor het team.’ Ondanks de uitgebreide gereedschapskist met evaluatiemethoden, denkt Sophia Revalidatie na over volgende mogelijkheden. Boot noemt de inzet van een cliëntenpanel. ‘Een vaste groep (ex)patiënten dient dan als panel, dat we altijd kunnen benaderen voor allerlei onderwerpen. Dit past in de tendens die je bij de meeste revalidatiecentra ziet om patiënten zo vroeg mogelijk bij je eigen ontwikkelingen te betrekken. We kunnen wel iets leuks verzinnen, maar wil die patiënt dat wel?’

Ervaringsindicatoren

De tevredenheidsonderzoeken in de revalidatiecentra juicht Jeroen Schols toe. Hij is leider van het project Inzicht in Revalidatie van Revalidatie Nederland. De onderzoeken kunnen immers leiden tot een betere zorg. Maar, zo stelt hij, ze dienen ook een ander doel, namelijk de buitenwereld inzicht geven in de ervaringen van patiënten. Nieuwe patiënten krijgen zo de mogelijkheid centra met elkaar te vergelijken en te kiezen voor de plek waar de beste zorg voor de betreffende diagnose wordt geleverd. Schols merkt op dat prestatievergelijkingen alleen mogelijk zijn als de centra op een uniforme wijze de metingen uitvoeren. ‘Daarom hebben we samen met NIVEL de CQ-index ontwikkeld en geïntroduceerd, die Revalidatie Nederland sinds 2009 om de drie jaar bij ieder centrum uitvoert. Dit is een lijst met ongeveer 90 items, waarmee we de integrale ervaring van de patiënt - van privacy bij lichamelijke verzorging tot voldoende parkeergelegenheid - in kaart brengen. Het gaat om een steekproef onder ongeveer tweehonderdvijftig patiënten per centrum.’

Sinds kort zijn revalidatiecentra tevens wettelijk verplicht ‘ervaringsindicatoren’ te leveren. Wederom gaat het hier om ervaringen van cliënten. Viermaal per jaar moeten de centra voortaan metingen doen, waarbij alle cliënten voor wie het voorafgaande kwartaal een behandeling is afgesloten, een korte vragenlijst per e-mail krijgen voorgelegd. Schols vertelt dat er een rapportage-instrument komt dat via internet toegankelijk is. ‘Daar kunnen centra hun eigen prestaties zien. Staafdiagrammen geven aan op welke onderdelen een instelling goed scoort en op welke minder dan de andere centra. Iedereen wil natuurlijk de beste zijn. Hopelijk wordt de revalidatiezorg zo collectief beter.’

Overspoeld

Worden met al dit soort ontwikkelingen de centra en de revalidanten niet overspoeld met ervaringsonderzoeken? Schols vindt het inderdaad veel en benadrukt dat het belangrijk is om overlap te voorkomen. Zo gaat Revalidatie Nederland de eerste registraties met ervaringsindicatoren volgend jaar analyseren en evalueren. ‘We willen weten wat de meerwaarde ervan is.

Tevens kijken we hoe deze aanpak zich verhoudt tot de driejaarlijkse meting. Als blijkt dat de CQ-index hiermee overbodig is geworden, dan kijken we of die moet vervallen. Het kan ook zijn dat de ervaringsindicatoren tegenvallen. In dat geval moeten we met de overheid in gesprek.’ Boot zegt dat Sophia de input van de ervaringsindicatoren afwacht om vervolgens te beslissen of ze nog eigen digitale tevredenheidsenquêtes introduceren. Ze benadrukt dat gegevens van de tevredenheidsonderzoeken in ieder geval moeten bijdragen aan het verbeteren van de patiëntenzorg. ‘Dat wordt nog wel eens vergeten. Verbeteracties moeten vooral op unitniveau gebeuren. Wij zijn nu aan het uitzoeken hoe je die gaat borgen, zodat ze breed in de organisatie worden doorgevoerd waar dat nodig is.’

Warme bad

Dat tevredenheidsonderzoeken doorgaans leiden tot positieve resultaten, blijkt uit de scores. Zo leverde de CQ-index van 2009 een gemiddeld rapportcijfer op van 8,1. De cijfers van vorig jaar zijn nog niet allemaal bekend. Boot vindt het niet vreemd dat de scores altijd hoog zijn. ‘Dat heeft te maken met het warme bad waarin cliënten terechtkomen. Je zit in een wereld waarin je gelijk bent aan de anderen en niet bijzonder bent vanwege je beperking. De setting is heel veilig. Bovendien is er aandacht en kom je er in het algemeen een stuk beter uit dan je erin ging.’ Dat tevredenheidsonderzoeken altijd gunstig uitvallen, geeft volgens prof. dr. Hans Reinders juist ook de beperking aan van dergelijke methoden. Hij is hoogleraar ethiek aan de VU in Amsterdam en gelooft niet dat tevredenheid van patiënten een betrouwbare indicator is voor de kwaliteit van zorg. Zijn mening baseert hij op studies naar tevredenheidsonderzoeken in de gehandicaptensector. ‘Zo vergelijkt de Australische hoogleraar psychologie Robert Cummins tevredenheid met lichaamstemperatuur. Zolang er niets bijzonders gebeurt, blijft die vrijwel constant. Tevredenheid is volgens Cummins eerder op te vatten als een karaktereigenschap dan als een bewijs van goede kwaliteit van zorg.’

Beelden van Kwaliteit

Reinders pleit ervoor om bestaande tevredenheidsonderzoeken te complementeren met een nieuw soort onderzoek, namelijk de participerende observatie. In 2011 is hij op verzoek van de gehandicaptensector begonnen met het project Beelden van Kwaliteit om deze methode uit te werken. Inmiddels heeft hij op vijftig locaties van veertien instellingen voor verstandelijk gehandicapten de nieuwe aanpak getest. Reinders: ‘Iedere instelling heeft uit hun staf vier tot zes mensen geselecteerd die wij hebben opgeleid tot onderzoekers. Deze stafleden waren vervolgens vijf weken van ons. In die tijd volgden ze onze cursus, deden ze de observaties in de instellingen en schreven ze het eindverslag. We wilden weten wat er op die locaties is te zien, zonder een waardeoordeel. De onderzoekers moesten er vooral op letten of zorgverleners aan de ontwikkeling van cliënten werken, naar hen luisteren, tijd voor hen nemen en open staan voor hun initiatieven. Dus ook met deze methode staat de cliënt centraal, maar dan indirect.’

Kwaliteitspanel

Ieder verslag ging zowel naar het betreffende zorgteam als naar een kwaliteitspanel. Dit panel bestond uit acht tot twaalf betrokkenen bij de instelling, zoals een kwaliteitsmedewerker, een ouder, cliënten, gedragskundigen, de raad van toezicht en iemand van een zorgkantoor. In tegenstelling tot de onderzoekers moesten zij wél een oordeel geven over de observaties. Tijdens een bijeenkomst, onder leiding van Reinders, stelden zij daarover vragen aan afgevaardigden van het zorgteam. Als voorbeeld noemt hij een cliënt met eetproblemen. Uit observaties bleek dat die problemen bij een bepaalde begeleidster zich nauwelijks voordeden. ‘Het panel heeft het team de opdracht gegeven eens te onderzoeken wat deze begeleidster anders doet, zodat iedereen daarvan kan leren. Mogelijkheden om van elkaar te leren, blijven vaak onbenut.’ Als een panel zijn werk goed heeft gedaan, dan gaan die afgevaardigden terug met een lijstje van aandachtspunten waarmee ze aan de slag kunnen. Reinders: ‘Aanvankelijk dachten we dat de borging vanzelf zou lopen, maar dat gebeurt nog niet optimaal. We zijn met de deelnemende organisaties in gesprek over een vervolgtraject. Het idee is om de opgeleide onderzoekers over een half jaar te laten controleren of er in hun eigen instelling voldoende is gebeurd met de kwaliteitspunten van het panel.’

Light versie

Inmiddels heeft Reinders te horen gekregen dat de betreffende teams erg enthousiast zijn over de nieuwe benadering. ‘Ze willen verder met Beelden van Kwaliteit. Ze hebben geleerd goed te kijken naar en vragen te stellen over hun eigen praktijk. Daardoor ontstaat er ruimte voor cliënten om nieuwe kansen te krijgen.’ De hoogleraar beseft dat de huidige aanpak veel tijd vergt. Op verzoek van bestuurders in de gehandicaptenzorg denkt hij na over een light versie. Hij denkt dat Beelden van Kwaliteit eveneens geschikt is voor de revalidatiesector. Immers, ook daar gaat het om interactie tussen professionals en cliënten. Judith Boot van Sophia Revalidatie is enthousiast over deze benadering. ‘Zelf maken we ook wel eens video-opnamen om te kijken of het zorgproces beter kan.
Wat Reinders doet, lijkt me een zeer waardevolle aanvulling. Beelden zeggen vaak meer dan woorden of cijfers. Het lijkt me zeker nuttig om te onderzoeken of we op zo’n manier nog meer kunnen leren van revalidanten.’