Veranderende bekostigingssystematiek

In het vorige RM berichtten we over de veranderende bekostiging van de revalidatiezorg, waarbij marktwerking een steeds grotere rol speelt. daarvoor zijn diagnose-behandelingcombinaties (DBC’s) ingevoerdMi in de komende jaren gaan de geleverde DBC’s steeds meer de bekostiging van revalidatie-instellingen bepalen

De vraagtekens van de revalidatiearts

‘Het nieuwe bekostigingssysteem kan slecht uitwerken voor de kwaliteit, als het leidt tot blikveldvernauwing’, zegt Fons van Dijk, revalidatiearts op de afdeling voor chronische klachten van Het Roessingh. ‘Ik ben daarbij bang dat partijen waarvoor financiële belangen voorop staan, met name zorgverzekeraars en managers, een te grote vinger in de pap krijgen. Dan worden de kortetermijnkosten te veel leidend voor de keuzes. Dat kan leiden tot slechtere en minder toegankelijke zorg, en tot hogere kosten voor de samenleving.’

Het begint al bij de verschillende registraties die revalidatieartsen moeten invullen: een registratie voor de DBC’s, een urenregistratie en sinds dit jaar een ‘zorgzwaarteformulier’ bij de intake. ‘Dat kost heel veel tijd. Daarnaast roept de registratie weerstand op. Zo vinden veel artsen het zorgzwaarteformulier onoverzichtelijk en veel te uitgebreid.’

Zelf ziet Van Dijk veel revalidanten voor een intakegesprek. ‘Ik zie mensen met chronische vermoeidheid, en/of pijn en/of bewegingssturingsproblemen. Na de intake moeten we steeds preciezer aangeven wat de behandeling zal inhouden en hoe lang die zal duren.’ Dat werkt standaardisering van de behandeling in de hand. Op zich prima, volgens de arts, maar het kan het voor de revalidatie zo belangrijke maatwerk in de weg staan. ‘In mijn specialisatie, de ‘software’ van het menselijk lichaam, dreigt je daarmee de ruimte te worden ontnomen om goed werk af te leveren. Weliswaar kun je formeel afwijken van de standaard, maar er zit een druk achter om dat niet te doen. Ik ben bang dat we mensen tekort gaan doen. Dat is op termijn ook slecht voor de hele samenleving, bijvoorbeeld omdat die mensen minder productief zullen zijn. Reken dat maar eens door.’

Standaardisering zou kunnen leiden tot inhoudelijke evaluatie en verbetering van behandelingen, maar dat gebeurt nauwelijks, constateert Van Dijk. ‘De nadruk ligt op efficiëntie, niet op de inhoud. Zo is op mijn type afdeling zelfmanagement het belangrijkste onderdeel van de behandeling. Nogal eens geeft dat op korte termijn weinig zichtbare resultaten. Een behandelteam kan dan de behandeling toch willen voortzetten, en die mogelijkheid moet er altijd zijn. Natuurlijk moet je de langetermijnresultaten goed zichtbaar maken, maar op individueel niveau mag het niet zo zijn dat een manager of verzekeraar dan geen toestemming zou geven.’ Daar komt bij dat meer marktwerking volgens Van Dijk een negatief effect heeft op de kwaliteit van zorg, én op de kosten. ‘Zo is de verslavingszorg na versoepeling van toezicht alleen maar duurder en ondoorzichtiger geworden. Zelfs Volkskrantjournalisten konden een kliniek openen. En economisering van zorg leidt tot stijging van volume, en dus van kosten.’

Die door de marktwerking veroorzaakte kostenstijgingen lokken op hun beurt nog meer inefficiënt beleid uit, stelt de revalidatiearts. ‘Als reactie op kostenstijgingen volgen vaak maatregelen om op kleine schaal te proberen kosten te drukken, zonder adequaat toezicht op kwaliteit. Dan is het hek van de dam, want patiënten en artsen gaan dan op zoek naar betere kwaliteit van zorg bij andere aanbieders. Dat leidt tot shoppen en doorverwijzen. En tot ongelijkheid, want mensen met geld kunnen betere zorg bereiken. Héél jammer als revalidatiecentra met deze trends meedoen. Houd het commitment van de medewerkers hoog, wees efficiënt en verhoog de kwaliteit van zorg: dat zijn volgens mij de sleutelwoorden!’

Het nieuwe systeem gaat in de richting van prestatiebeloning: er zijn geen open eindes meer. Niet de kosten van de aanbieder, maar de geleverde prestaties bepalen de opbrengsten. Door deze verandering dwing je instellingen om goed en kritisch naar de hele inrichting van de organisatie te kijken.’ Aan het woord is Willem Romijn, tot voor kort directeur van de Sint Maartenskliniek en nu zelfstandig adviseur en interim-manager. ‘De revalidatiesector heeft zeker nog een professionaliseringsslag te maken. Met name in de ondersteuning, op punten als planning, informatievoorziening en ICT.’

Revalidatie-instellingen moeten vooral beter leren om de juiste informatie uit de organisatie te halen, om daarmee die organisatie te verbeteren. ‘Dan heb ik het met name over het meten van resultaten bij de patiënt, zoals voortgang en doorlooptijden voor behandelingen. Dat doen instellingen vaak niet systematisch.’ Ook het gebrek aan standaard zorgprogramma’s belemmert de ontwikkeling van de revalidatiezorg, vindt Romijn. ‘Het is heel lastig om aan te tonen dat een behandeling helpt wanneer de patiëntaantallen te klein zijn, en door het vele maatwerk in de revalidatie zijn die klein. Door de nieuwe bekostigingssystematiek ontstaat meer standaardisering en daarmee een betere basis voor bewijsvoering. Dat is belangrijk, ook naar verzekeraars toe. Zij zijn sceptisch over onderdelen van veel revalidatiebehandelingen, en willen terecht bewijzen zien voor de effectiviteit.’

Overigens is Romijn wel kritisch over bepaalde aspecten van de nieuwe bekostigingssystematiek. Zo noemt hij de zorgvraagindex, waarmee – via het zorgzwaarteformulier – de individuele zorgvraag moet worden bepaald, ‘een onding’. ‘Die index is nog lang niet geschikt om de benodigde zorg te voorspellen, en wordt dat waarschijnlijk ook niet. Metingen met de zorgvraagindex zijn boterzacht.’ En er kleven meer beperkingen aan de nieuwe systematiek. ‘Zo kan het DBC-tarief voor de zorg voor dwarslaesiepatiënten, voor kinderen en voor consulten in ziekenhuizen waarschijnlijk nooit kostendekkend zijn. Dat kan de beschikbaarheid van die zorg gaan bedreigen. Ik heb begrepen dat het ministerie daar nu naar kijkt.’

Maar in grote lijnen oordeelt hij positief over de veranderingen. Ook omdat die ketenzorg kunnen stimuleren. ‘Instellingen kunnen op basis van goede informatie besluiten om bepaalde behandelingen anders te organiseren, bijvoorbeeld om onderdelen van de behandeling te laten uitvoeren door de eerstelijns fysiotherapie, of door het verpleeghuis. Zo wil de Sint Maartenskliniek dwarslaesiepatiënten die niet behandeld kunnen worden omdat ze doorligwonden hebben eerst in een verpleeghuis laten opnemen, om daar van die wonden te genezen. Wanneer je op die manier kijkt waar zorg het beste en goedkoopste geleverd kan worden, benut je samen de capaciteit over de hele keten beter. Het vraagt wel om een bepaalde houding: je moet de samenwerking durven zoeken.’

Ook onderling moeten revalidatie-instellingen nog meer met elkaar optrekken en van elkaar leren, vindt Romijn, juist ook als het gaat om de bedrijfsvoering en het inrichten van zorgprocessen. ‘Wat zou kunnen gebeuren, is dat een instelling een behandeling die niet rendeert minder voorrang gaat geven. Dat zou onjuist zijn. Zo’n instelling zou om zich heen moeten kijken en zich afvragen waarom anderen diezelfde behandeling voor minder geld kunnen leveren. Je moet goed inzicht hebben in je kosten en op basis van dat inzicht transparante keuzes maken. Dat leidt tot een betere bedrijfsvoering, en als je het goed doet ook tot betere zorg. Sinds de Sint Maartenskliniek de zorgprogramma’s voor mensen met een dwarslaesie heeft doorgelicht, trekt de organisatie meer patiënten uit deze groep.’