Hebt u ook een standpunt dat u kwijt wilt? Mail met rm@bsl.nl.
Behandelrichtlijnen geven aanbevelingen voor optimale zorg aan de patiënt. Ze zijn wetenschappelijk onderbouwd en landelijk geldend. Elke zorgverlener wil de best mogelijke zorg bieden en je zou dus verwachten dat richtlijnen enthousiast worden gebruikt om de behandeling vorm te geven. Maar de realiteit is anders. Onze ervaring is dat de implementatie van aanbevelingen uit revalidatierichtlijnen een moeizaam proces is, waarbij het enthousiasme van zorgverleners nogal eens wegebt.

Vaak wordt de weerbarstige behandelpraktijk als oorzaak genoemd. Deels is dat terecht, want het blijkt voor revalidatieprofessionals moeilijk om behandelaanbevelingen in te passen in hun dagelijks handelen. Daarom is er de laatste jaren steeds meer aandacht voor het faciliteren van implementatie en wordt subsidie beschikbaar gesteld voor projecten die helpen kennis uit onderzoek in de praktijk toe te passen. Deze extra aandacht is ons inziens zinvol, want het invoeren van richtlijnen vraagt inspanning en een goede planning. Een implementatieproject kan net die structuur geven die nodig is om goed aan de gang te gaan.

Maar wij ondervinden dat er meer nodig is. Om in de revalidatie de implementatie te bevorderen zou ook kritischer gekeken moeten worden naar de formulering van de aanbevelingen in de richtlijnen zelf. Neem bijvoorbeeld deze aanbeveling uit de behandelrichtlijn voor CVA: ‘Lichamelijke inactiviteit dient zowel tijdens opname als na ontslag naar de thuissituatie zoveel mogelijk te worden voorkomen.’ Stel dat een zorgverlener op basis hiervan wil behandelen, zou hij dan enig idee hebben wat hem te doen staat? Hoe voorkom je inactiviteit op een adequate manier? En wat is ‘zoveel mogelijk’?
Een tweede voorbeeld. In de behandelrichtlijn voor cerebrale parese (CP) staat: ‘De werkgroep is van mening dat in de behandeling van spastische CP gericht op verbetering van de handvaardigheid taakgericht oefenen de behandelmethode van voorkeur is. Tevens is het aan te bevelen om vroegtijdig te beginnen en gevarieerd te oefenen.’ Maar hoe interpreteren we ‘taakgericht’, ‘vroegtijdig’ en ‘gevarieerd’?’

Je kunt als organisatie of als professional bereid zijn om aanbevelingen te implementeren, maar dan moet je wel weten wat er van je wordt verwacht. Te vaak komen we multi-interpretabele termen tegen als ‘op de kortst mogelijke termijn’ of ‘meermalen per dag’. Bovendien schrikt de omvang van revalidatierichtlijnen af.

Maar hoe moet het dan wel? Het formuleren van concrete aanbevelingen is, denken wij, een van de meest simpele en goedkope manieren om te komen tot betere evidence-based zorgverlening. Naar onze mening helpt het enorm als aanbevelingen worden opgesteld die vertellen welk gedrag van de zorgverlener of organisatie wordt verwacht. Dus: wat is wenselijk dat wie, op welk moment, waar en hoe doet? Hierover verscheen ook een mooi artikel in het toonaangevende tijdschrift BMJ. Bij voorkeur geeft een aanbeveling een revalidatieprofessional, ook zonder het lezen van de wetenschappelijke onderbouwing, handvatten voor evidence-based handelen. Lukt het niet om een aanbeveling zo te formuleren dat het gewenste gedrag duidelijk is, dan lijkt het ons beter om hem als aanbeveling achterwege te laten. Hij geeft immers geen aanwijzingen voor de behandeling. Wanneer aanbevelingen die niet geconcretiseerd kunnen worden sneuvelen, wordt het totale richtlijnpakket kleiner en overzichtelijker. Als dan ook nog aandacht wordt besteed aan de vormgeving, zal het resultaat een korte en toegankelijke revalidatierichtlijn zijn die makkelijker geïmplementeerd kan worden. Een goede implementatie van aanbevelingen uit een richtlijn begint bij het opstellen ervan!

Marieke Harmer, projectleider ‘Richtlijn CP in praktijk’
Mia Willems, projectleider ‘Richtlijn CVA in praktijk’

De projecten ‘Richtlijn CP in praktijk’ en ‘Richtlijn CVA in praktijk’ hebben tot doel om behandelrichtlijnen breed ingevoerd te krijgen in de revalidatiepraktijk. Veel Nederlandse revalidatiecentra en een aantal ziekenhuizen doen eraan mee. De projecten worden begeleid door het Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht (van revalidatiecentrum De Hoogstraat en het UMC Utrecht), met subsidie van het Innovatieprogramma Revalidatie.
De richtlijnen voor CVA en cerebrale parese zijn te vinden op www.cbo.nl. Het artikel waarnaar wordt verwezen is te vinden op www.bmj.com, zoeken op ‘Changing clinical behaviour by making guidelines specific’.