De afgelopen zestig jaar, na de oprichting van revalidatieartsenvereniging VRA, heeft de revalidatie-geneeskunde zich ontwikkeld tot een volwaardig medisch specialisme dat internationaal tot de top behoort. Was zij vroeger het stiefkind binnen de gezondheidszorg, inmiddels dient de revalidatiegeneeskunde als voorbeeld voor collega-specialismen vanwege de holistische en multidisciplinaire benadering.

In Nederland was tot 1945 wel sprake van gehandicaptenzorg, maar die werd niet ondersteund vanuit een eigen medisch specialisme. De revalidatiegeneeskunde kwam pas goed op gang na de tweede wereldoorlog waarin veel slachtoffers vielen, zowel militairen als burgers. De behandeling was vooral gericht op mensen met amputaties die opnieuw moesten leren lopen met een prothese. Dit gebeurde in nieuwe revalidatiecentra in Doorn, Leersum, Amsterdam en Enschede, en in enkele ziekenhuizen die kleine revalidatie-afdelingen hadden opgericht. Deze ontwikkeling leidde in 1955 tot de oprichting van de VRA, toen nog voluit de Vereniging van Artsen voor Revalidatie en Physische Therapie.

Unieke positie

Na de oprichting van de VRA is het aantal revalidatiecentra en revalidatieafdelingen in ziekenhuizen fors toegenomen. Daarbij is het werkterrein flink uitgebreid met bijvoorbeeld revalidatie voor neurologische aandoeningen en veel later met oncologische en pijn- en orgaanrevalidatie. Maar het duurde nog tot 1977 totdat de revalidatiegeneeskunde als medisch specialisme werd erkend, vertelt Hans Rietman. Hij is de huidige voorzitter van de VRA (nu: Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen), directeur van Roessingh Research and Development en hoogleraar revalidatiegeneeskunde en -technologie aan de Universiteit Twente. ‘Deze erkenning heeft er in Nederland voor gezorgd dat de revalidatiegeneeskunde zich als zelfstandig specialisme goed heeft kunnen ontwikkelen. In andere landen zijn het bijvoorbeeld neurologen of orthopeden die revalidatie bedrijven. Ook is het aantal revalidatieartsen per aantal inwoners in ons land relatief groot. De VRA telt nu circa 800 leden.’ Volgens de voorzitter kreeg de opleiding tot revalidatiearts dankzij de erkenning een enorme boost. Revalidatieartsen werden voortaan opgeleid volgens bepaalde standaarden, net als andere medisch specialisten. Voorheen was er meer sprake van een meester-gezelopleiding, waarbij de inhoud afhankelijk was van de lokale situatie en de hobby’s van de betreffende professionals. Rietman: ‘Wij zijn wereldwijd een van de weinigen die een intensief landelijk opleidingsprogramma hebben ontwikkeld, waarbij alle assistenten-in-opleiding regelmatig gezamenlijk cursussen volgen met een bepaald onderwerp, zoals herseninfarct, dwarslaesie of amputatie. Uiteindelijk is dit uitgegroeid tot het huidige opleidingsplan BETER, dat meer structuur heeft en competentiegericht is.’

Volwassen

Rietman constateert dat in de loop der jaren de ziekenhuisrevalidatie een belangrijke poot is geworden binnen de revalidatie. ‘Als je een goed team hebt, en een goede samenwerking tussen ziekenhuisafdeling en revalidatiecentrum, maakt het niet uit waar je de behandeling geeft. Ook ziekenhuisrevalidatie is volwassen geworden.’ Dat de revalidatiegeneeskunde - zowel in het ziekenhuis als in de centra - in de loop der jaren een volwassen specialisme is geworden, is met name te danken aan de academisering die in de jaren tachtig van de vorige eeuw langzaamaan op gang kwam. Als een van de mijlpalen noemt Rietman het Stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek (SGO) van de overheid, dat werd ingesteld omdat het klinisch onderzoek binnen de revalidatiegeneeskunde als zwak werd beoordeeld. Bij de start van dit programma volgden vier revalidatieartsen een intensief onderwijsprogramma om volwaardig patiëntgebonden onderzoek te kunnen doen en te promoveren. Rietman: ‘Vervolgens heeft de VRA een doorstart gemaakt met de tweejarige SGO-cursussen, waaraan ik zelf ook heb deelgenomen. Tot 1998, toen de cursussen stopten, zijn er in totaal zo’n zestig revalidatieartsen opgeleid, van wie velen zijn gepromoveerd. Dat heeft de academisering van ons vak veel goed gedaan en zo kon de revalidatiegeneeskunde verder uitgroeien tot ook een wetenschappelijk volwassen specialisme.’

Stimuleringsprogramma's

Iemand van buiten de sector die de academisering van de revalidatiegeneeskunde van dichtbij heeft meegemaakt, is Trudi van den Bos. Zij is emeritus hoogleraar sociale geneeskunde aan het AMC. Ze heeft zich beziggehouden met onderzoek naar chronisch zieken, een patiëntengroep waarvoor tot eind vorige eeuw nauwelijks aandacht was. Dat veranderde toen het aantal chronisch zieken bleef toenemen, niet alleen als gevolg van de vergrijzing maar paradoxaal genoeg ook dankzij de successen van de gezondheidszorg waardoor chronisch zieken langer leven. Er kwam meer aandacht voor de kwaliteit van leven en de participatie van de patiënt, een proces waarbij patiëntenverenigingen een belangrijke rol speelden. Nadat een studie op initiatief van de Nationale Commissie Chronisch Zieken aantoonde dat het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de revalidatiegeneeskunde nog wel een extra steun in de rug kon gebruiken, werd een omvangrijk programma opgezet: het Stimuleringsprogramma Revalidatieonderzoek dat in 1998 van start ging en in 2005 werd afgerond. Van den Bos vertelt dat in die periode een goede samenwerking tot stand kwam tussen de revalidatiecentra en de universitaire medische centra en dat het aantal leerstoelen revalidatiegeneeskunde substantieel werd uitgebreid. ‘Het onderzoek van dit programma ging vooral uit naar de prognostiek, waarbij het gaat om de vraag welke factoren het beloop van aandoeningen op de lange termijn voorspellen. Zo’n 75 projecten werden er uitgevoerd.’

Eigen regie

Na dit eerste programma was er behoefte aan onderzoek naar de werkingsmechanismen en het effect van revalidatiebehandelingen. Dit resulteerde in 2005 in de komst van het IIe Programma Revalidatieonderzoek. Van den Bos was voorzitter van de programmaraad. ‘Het was fantastisch dat wederom allerlei fondsen bereid waren om dit programma mede te financieren, waardoor het mogelijk werd mooie onderzoeken te doen op het gebied van bijvoorbeeld CVA, dwarslaesie, cerebrale parese, multiple sclerose en spierziekten. Dit heeft geleid tot diverse nieuwe interventies. Inmiddels loopt er een IIIe Programma Revalidatieonderzoek als vervolg en verdieping van het IIe.’ Van den Bos vindt dat mede dankzij die programma’s de revalidatiegeneeskunde enorme sprongen heeft gemaakt. Ze denkt dat andere specialismen er veel van kunnen opsteken. ‘Dat geldt bijvoorbeeld voor het multidisciplinaire karakter ervan, wat je bij de andere medische disciplines nauwelijks tegenkomt. Andere verdiensten van de revalidatie zijn de versterking van de patiëntenrol via eigen regie en autonomie, aandacht voor de gevolgen van aandoeningen voor het dagelijks functioneren en de psychosociale ondersteuning van mantelzorgers. Jammer is wel dat de revalidatie zich nog onvoldoende manifesteert binnen de medisch-klinische sector. Daardoor wordt revalidatie vaak pas in het natraject van klinische zorg ingeschakeld, terwijl patiënten juist veel baat zouden kunnen hebben bij revalidatiebehandeling in een zo vroeg mogelijk stadium.’

Nauwelijks een relatie

In de regio Limburg is de afgelopen twee decennia samen met andere specialismen hard gewerkt om de revalidatiegeneeskunde als een volwaardig en gelijkwaardig specialisme te ontwikkelen. Een van de kartrekkers is Peter Brink, hoogleraar chirurgie met aandachtsgebied traumatologie en hoofd van de afdeling Traumatologie van het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Bij zijn aanstelling als hoogleraar werd hij gevraagd om consulent te worden van revalidatiecentrum Adelante in Hoensbroek. ‘Toen ik in 1978 als assistent chirurgie voor het eerst met revalidatieartsen werkte, merkte ik dat de revalidatie nauwelijks een relatie had met mijn vak. Als wij klaar waren, stuurden we de patiënten door en gaven we aan wat ze wel en niet mochten doen met hen. Uiteindelijk had je geen beeld van wat er werd gedaan in de revalidatie. Inmiddels zijn we die situatie volledig aan het veranderen. Het is niet goed als de chirurg zegt dat hij de hoofdbehandelaar is van de patiënt in het traject waarop hij geen kijk heeft en waarvan hij ook geen verstand heeft. Chirurgen en orthopeden weten überhaupt slecht wat bijvoorbeeld belast en onbelast lopen betekent voor operatief herstelde bot- en gewrichtsletsels.’

Olievlek

Brink constateert dat de huidige protocollen en richtlijnen nog steeds gebaseerd zijn op angst. ‘Die geven aan dat je een geopereerde fractuur zo min mogelijk moet belasten, want dat zou het veiligst zijn. Maar dat is nergens op gebaseerd. Daardoor is de revalidatiegeneeskunde in een spagaat gekomen. Patiënten willen veel intensiever aan de slag, maar revalidatieartsen durven dat niet omdat de primaire behandelaar adviseert het niet te doen.’ De Maastrichtse hoogleraar vindt dat het postoperatieve behandelingsprotocol voor vroeg revalideren gedefinieerd en uitgevoerd moet worden door de revalidatiegeneeskunde, waarbij niet alleen wordt gekeken naar het gewricht maar ook naar participatie en sociale aspecten. ‘En dat dan multidisciplinair, en met de revalidant centraal. In die aspecten is de revalidatie heel sterk, daar kunnen andere specialismen een voorbeeld aan nemen. Revalidatiegeneeskunde moet zich daarvoor dus wel minder bescheiden opstellen. Hier in Limburg zijn we wat dat betreft op de goede weg. Ook in de rest van het land is interesse voor deze aanpak, zodat die zich als een olievlek kan verspreiden.’

Kijk voor meer informatie op www.revalidatienederland.nl