Lichamelijke klachten zonder lichamelijke oorzaak

Af en toe duikt het begrip op in de media: ‘conversiestoornis’. Dan volgt een verhaal over iemand met lichamelijke uitval zonder lichamelijke oorzaak; de klachten kunnen ernstig zijn. Het wekt vaak verbazing en ook onbegrip. Conversie: wat is het en wat kan de revalidatiesector ermee?

Het is een complexe aandoening, zeggen deskundigen, die vaak ook voor behandelaars niet zomaar is te herkennen of bewijzen. Want hoe kan het anders dat iemand in een rolstoel terechtkomt door een psychische oorzaak? Toch is conversie een internationaal erkende zogeheten somatoforme stoornis, omschreven en opgenomen in het psychiatrische classificatiesysteem DSM IV. ‘Interne stress kan zich extern uiten als een lichamelijke klacht’, verklaart revalidatiearts Jan Hein Martens, die als consulent in de GGZ veel met dit ziektebeeld werkte. ‘Lichamelijke uitval is een noodventiel van het lichaam, een beschermingsmechanisme. Het lichaam reageert op iets wat niet goed zit en op zich is dat heel nuttig. Door de uitval wordt de patiënt gedwongen om te stoppen waar hij of zij mee bezig is, zodat de interne stress niet te hoog oploopt en de patiënt overspoelt. Maar er is dan wel meer nodig dan wat gewone revalidatie meestal kan bieden. Ook aan het onderliggende probleem moet worden gewerkt. Vaak blijkt er een onverwerkt trauma uit het verleden te zijn.’

Geen simpele boodschap

Conversie kan geleidelijk ontstaan, of acuut optreden, zonder waarschuwing vooraf. ‘Deze stoornis kan in principe alle spieren in het lichaam treffen’, zegt Iris Keuning, psychiater bij Altrecht Psychosomatiek Eikenboom. ‘Wat er precies in de hersenen gebeurt, is nog niet bekend. Maar vaak betreft de uitval maar één lichaamshelft, zoals na een CVA. Ook zintuigen kunnen worden beïnvloed, zelfs blindheid kan voorkomen. Of er zijn aanvalsgewijze uitingen, die kunnen lijken op epilepsie. Bij de diagnose hoort dat de patiënt zelf vaak geen verband ziet met een psychische oorzaak.’ Bij de huisarts komt de stoornis voor bij 0,2 procent van de patiënten; in het ziekenhuis bij 0,5 tot 5 procent. Het ziekenhuis ziet dan bijvoorbeeld iemand die zonder lichamelijke verklaring ineens verlamd is. In zestig tot tachtig procent van de gevallen gaat het om vrouwen. Er zijn meer psychosomatische stoornissen dan alleen de conversiestoornis. Bijvoorbeeld onvoldoende verklaarde pijn of vermoeidheid. Er bestaan tussen de verschillende psychosomatische stoornissen wél vaak overlappingen die het stellen van de diagnose kunnen bemoeilijken.
Voor revalidatiecentra kan overdragen naar de GGZ moeilijk zijn zolang iemand er zelf niet aan wil en een conversiestoornis niet gediagnosticeerd kan worden. Je kunt mensen niet tot die overstap dwingen. Maar bij een sterk vermoeden kan er wel verwijzing plaatsvinden en probeert de GGZ mee te werken om een behandelingang te vinden. Revalidatiearts Martens adviseert dat, als er geen lichamelijke oorzaak voor de uitval wordt gevonden, de patiënt in elk geval van behandelaars moet horen dat interne stress zich kan vertalen in functie-uitval. ‘Dit maakt het stellen van de diagnose conversiestoornis makkelijker verteerbaar voor de patiënt. Die kan zich dan ook beter beraden op de aanpak. Tevens kan door het openlijk bespreken van de conversiestoornis onnodig medisch shoppen voorkomen worden.’

Omgevallen

Op een dag viel ik letterlijk om’, zegt l arga de Vries* (55 jaar). ‘Ik was ziek geworden, had hoofdpijnen en evenwichtsproblemen. Ze dachten aan een sIA, maar dat werd uitgesloten.’ soch zat de onderwijsdirecteur al snel in een rolstoel. oraten ging ook niet meer, slikken was moeilijk. In het revalidatiecentrum zagen behandelaars geen enkele vooruitgang. ‘De revalidatiearts kreeg wel door dat er iets niet klopte. Die stuurde me door naar de neuroloog.’

Ook die vond niks en l arga zat afgekeurd thuis. ‘Van die twijfel word je ook niet beter.’ Eerder waren ook wel vraagtekens geplaatst bij een lichamelijke oorzaak, maar pas later viel het kwartje toen psychosomatiek als mogelijkheid werd genoemd. l arga ging akkoord met opname bij Altrecht osychosomatiek Eikenboom. ‘Wat mij daar vooral geholpen heeft is de herkenning onder lotgenoten, en de erkenning. De behandelaars zeggen niet “leer er maar mee leven”, zoals ik ook wel had gehoord, maar “je hebt klachten en daar moeten we wat mee”.’ l arga’s doel bij Altrecht was die rolstoel uit te komen. ‘Ik ben lopend naar huis gegaan.’

* Om privacy-redenen is de naam gefingeerd.

 

Stepped care

Wanneer duidelijk is dat sprake is van conversie, wordt behandeling aangeboden via ‘stepped care’: naar aanleiding van de ernst stapsgewijze inzet van zorg. Daartoe bestaat een evidence-based Zorgprogramma Somatoforme Stoornissen dat als richtlijn wordt gehanteerd door het NOLK, netwerk voor onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten, waarbij psychiatrische en revalidatie-instellingen zijn aangesloten. Volgens het zorgprogramma, dat veel belang hecht aan goede communicatie tussen hulpverleners, en tussen arts en patiënt, zijn er drie stappen. Eerst een korte observatieperiode via de huisarts. Ziet die geen verbetering, dan volgt bijvoorbeeld psychotherapie of cognitieve gedragstherapie. Gespecialiseerde GGZ-instellingen, zoals Altrecht Psychosomatiek, bieden de derde stap. Specialistische therapievormen zijn er onder meer gebaseerd op ‘MAMS’: mentaliseren, accepteren, moduleren en systeembenadering. Een traject dat zeker zes maanden kan duren en klinische opname kan betekenen. Psychiater Keuning: ‘Veel patiënten komen binnen met hulpmiddelen die in een revalidatiecentrum, terecht, zijn toegepast. Die hulpmiddelen worden in de behandeling geïntegreerd.’ Over het algemeen is de kans op genezing groter als het gaat om een acute klacht, gevolgd door een snelle behandeling. Moeilijker wordt het als de conversiestoornis langzaam op gang is gekomen. Maar het komt ook voor dat iemand na jaren spontaan opstaat uit een rolstoel. Keuning: ‘Ons belangrijkste doel is echter een beter leven, geholpen door inzicht.’ Er blijft een verhoogd risico op herhaling. Maar als het gaat om een nieuwe klacht, kan de oorzaak natuurlijk wel degelijk fysiek zijn. Ook blijkt tot 12 procent van de klachten die als conversie zijn bestempeld uiteindelijk toch een somatische oorzaak te hebben. ‘Het is dus echt noodzakelijk dat artsen goed zijn geïnformeerd over deze problematiek.’ Ook dat er grotere bekendheid komt over conversie als verschijnsel, het bestaan van het zorgprogramma, en meer duidelijkheid over de scheidslijn tussen conversie en andere stoornissen. Specialistische GGZbehandeling is lang niet altijd noodzakelijk. Keuning beaamt dat de huisarts en het revalidatiecentrum conversieklachten vroeg kunnen oppikken en er met de patiënt aan kunnen werken. Samen met een goede psychotherapeut dan bijvoorbeeld. ‘Veel patiënten kunnen in dit stadium genezen of duidelijk verbeteren.’

Meer informatie staat op www.nolk.info. Onder de knop ‘Richtlijnen’ staat de richtlijn ‘Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten en Somatoforme Stoornissen’, waar het Zorgprogramma Somatoforme Stoornissen op is gebaseerd.